[별지 제1호서식] <개정 2015.11.25., 2018.04.23., 2023.01.27. 2025.03.31.>

이용(입소) 신청서
이용 대상자 (본인)	성 명			생년월일
	연락처			성 별	남 / 여
	주 소
건강보험 자격구분	□ 일반 □ 의료급여 수급권자
신청인 (대리인)	성 명			생년월일
	주소
	자택전화			휴대전화
	이용대상자와의 관계			전자우편
구분(입소유형)			□ 전문 □ 치매 □ 일반 □ 기타
기타 사항
상기와 같이 이용(입소)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 서명(인) 노인요양시설 선산실버타운장 귀중
구비서류		1. 장기요양인정서 사본 1부. 2. 개인별장기요양이용계획서 사본 1부.

[별지 제1호의2서식] <신설 2023.1.27.>

선산실버타운 입소를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

선산실버타운은 장기요양서비스 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

수집ㆍ이용 항목(필수항목)	수집ㆍ이용 목적	보유기간
• 이용자, 대리인(보호자)의 성명 성별, 생년월일, 전화번호 주소, 이메일 • 요양원건물 및 생활실 CCTV 영상 촬영 자료 수집 정보	장기요양서비스 제공을 위해 필요한 정보의 활용	• 이용기간: 이용계약서의 계약 시작일로부터 퇴소일까지 • 보유기간: 이용신청일로부터 10년 퇴소일로부터 5년 (단, CCTV 정보의 경우 60일 보관 후 삭제 처리됨)

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동의함 □     동의안함 □

■ 민감정보 처리 내역

수집ㆍ이용 항목(필수항목)	수집ㆍ이용 목적	보유기간
질병명, 투약정보	이용자의 건강관리	• 이용기간: 이용계약서의 계약 시작일로부터 퇴소일까지 • 보유기간: 이용신청일로부터 10년 퇴소일로부터 5년
장기요양급여 관련정보 (장기요양이용계획서)	장기요양서비스 제공을 위해 필요한 정보의 활용

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동의함 □     동의안함 □

20    년     월     일

이용(입소)자 :                    (서명 또는 인)

대리인(보호자) :                    (서명 또는 인)

노인요양시설 선산실버타운장 귀하